孩子生性活泼好动,在成长过程中摔伤碰伤是难免的。但孩子受伤不可怕,可怕的是没有得到正确的治疗,造成许多后患。其中最常见的是儿童肱骨髁上骨折。以往的做法有按成人的切开复位克氏针或钢板内固定,也有未作整复,只行石膏外固定的。结果治疗效果欠佳,甚至留下严重后遗症的屡有发生。由于肱骨髁上部位前有冠突窝,后有鹰嘴窝,呈一薄片状,是肱骨的薄弱点,因而肱骨髁上骨折是最常见的儿童骨折之一。肱骨髁上骨折多发生在孩子运动、玩耍不小心摔倒时。跌倒时肘关节在伸直位,手心触地,暴力经前臂传达至肱骨下端,鹰嘴抵住鹰嘴窝做支点,造成伸直型肱骨髁上骨折。屈曲型的较少见。我科曾接诊一6岁患儿小怡,一年前在和小朋友玩游戏的时候不小心摔伤,到当地医院拍片后诊断为右侧肱骨髁上骨折,当地医生反复手法复位及石膏外固定。伤后2个月拆石膏后发现右肘关节活动受限,医生建议积极被动活动右肘关节锻炼。伤后6月右肘活动范围无明显改善,并逐渐出现肘内翻畸形。近来前往我院就诊,经检查后发现,由于初始治疗存在缺陷,小怡的肘关节已经僵硬以及出现了肘内翻畸形。近年来我科接诊了许多像小怡一样骨折后未得到恰当治疗而留下后遗症的孩子。部分非小儿骨科专业的医生由于不了解儿童骨骼解剖特点和生理特点,对儿童骨折的认识不够,盲目地将儿童骨折按缩小版的成人来治疗,由此留下了后遗症。专业的儿童骨科医生对于有移位的儿童肱骨髁上骨折一般会采取闭合复位及经皮穿针内固定的方式治疗,这样能使骨折得到良好复位的同时又不会加重创伤。对儿童来说,肱骨髁上骨折的部位恰恰是最易发生畸形的部位之一,随着儿童的成长,未复位的儿童骨折发展成畸形的几率大大增加。而反复整复使肘部软组织进一步受损,并形成血肿,导致异位骨化,最终形成骨化性关节炎,影响肘关节活动。目前国内大医院的小儿骨科对于儿童肱骨髁上骨折有一套专门治疗方法。对于有移位的儿童肱骨髁上骨折一般采用闭合复位内固定,早期就可行功能锻炼。闭合复位内固定是一种微创手术,不用切开,手法复位后钢针内固定。术后石膏外固定2周,8~10周复查X光片见骨痂生长良好即可拔除克氏针。定期复诊,早期适当的功能锻炼能减少关节僵硬的后遗症。部分发生肘内翻畸形的需行髁上截骨矫正畸形。
儿科医生经常说,儿童不只是个小大人。换句话说,就是强调儿童与成年人之间的差异。儿童有其特殊的生理结构,尤其在小儿骨科方面表现明显。由于儿童处于成长发育期,在组织解剖、生理、生物力学等方面均与成人有很大的区别。所以,小儿骨科不是成人骨科的缩小版。儿童骨折是较常见的损伤。相对于成人,儿童骨折愈合快,即使有一定程度的畸形,也可以通过生长塑形调整力线得到改善。儿童骨膜较厚,血运丰富,成骨细胞、破骨细胞丰富而活跃,骨折愈合迅速,也是其强大塑性能力的物质基础。儿童骨折不愈合罕见,年龄越小,越接近干骺端,生长和矫正能力越强。所以儿童骨折只要简单复位石膏或夹板外固定,或者穿针内固定即可达到治疗目的。儿童骨折与成人的核心区别,还在于儿童骨骼有骨骺和生长板结构。骨骺和生长板一般位于长骨的两端,负责儿童骨骼的生长。骨骺损伤形成骨桥可引起生长停滞,或者导致所在关节的内外翻畸形。所以骨骺损伤须尽量解剖复位,及相应的内外固定。一旦发生骺早闭,极易出现骨骼生长停滞或内外翻畸形。畸形则需在生长发育停止后行骨延长或截骨矫形术治疗。国内大医院已逐步开展骺开放技术,治疗效果较好,有待普及。除了创伤骨折外,小儿骨科主要还包含各种先天或者后天性畸形,发育障碍,感染和肿瘤。如发育性髋脱位、先天性马蹄内翻足、Perthes病、Blount病、血源性骨髓炎、化脓性关节炎和各种良恶性骨骼肌肉系统肿瘤。所以,小儿骨科不是成人骨科的缩小版。小儿骨科除了有成人各种骨折及骨骼疾病外,还有很多成人所没有的先天性及发育性疾病,包含比成人骨科更大更广的疾病谱。很多小儿骨科的疾病按照成人的方式进行治疗,出现严重后果的病例屡屡发生。所以,所有的小儿骨科疾病均需交由专业的小儿骨科医生治疗。但目前我国基层医院小儿骨科的专业化程度及专科医生人数均严重不足,亟待医院政策扶持及专业人员的培训。
臀肌挛缩综合征是由多种原因引起的臀肌及其筋膜纤维变性、挛缩,引起髋关节功能受限所表现的特有步态、体征的临床症候群。多数学者认同该病与反复多次的臀部注射有关,肌注后局部形成硬块即为肌纤维炎表现。以含2%苯甲醇稀释的青霉素注入肌肉的反应最大,为变性坏死,而致纤维化。臀肌挛缩患者髋关节内旋内收活动受限。坐下时双腿不能并拢,双髋分开蛙式位,一侧大腿难以搁在另一侧大腿上(交腿试验)。下蹲活动时轻者蹲时双膝先分开,然后下蹲后再并拢(划圈征)。重者只能在外展、外旋位下蹲,双膝不能靠拢,足跟不着地,呈蛙式样。体检可发现臀部外上部有皮肤凹陷,髋内收时凹陷更明显,臀部可及紧缩感,下肢中立位屈髋活动受限,必须患髋外展、外旋,使患侧髋向外划一半圆形方能再回入原矢状面完全屈曲。股骨大粗隆弹跳感。Ober征阳性。治疗以手术为主,主要为臀肌挛缩带松解术。松解程度需达内收和内旋各约10°位,髋关节由伸直位屈曲到120°以上 。或者极度内收内旋位时作屈髋试验无弹跳可结束手术。
先天性马蹄内翻足是常见的儿童畸形,以后足马蹄、内翻,前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。男性发病较多,可为单侧发病,也可双侧。畸形明显,一出生就能发现,因此疏忽的病例较少见。先天性马蹄内翻足的治疗原则是及早进行正规治疗。目前一岁半以内的马蹄内翻足我科以Panseti石膏技术治疗,通过序列的更换石膏,均能纠正畸形。大龄儿童则需行软组织松解,肌腱延长,甚至行截骨矫形。所以儿童马蹄内翻足早期发现后应及早进行规范治疗,可望恢复正常。
儿童髋关节暂时滑膜炎,又称一过性滑膜炎,是一种非特异性炎性疾病,是儿童引起髋部疼痛及跛行的常见病。好发于10岁以下儿童,发病高峰3~6岁,右侧多于左侧,以男孩较常见,大多数患儿发病突然。发病原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及变态反应(过敏反应)有关。患儿述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛,查体可发现避痛性步态,髋部轻度触痛,活动范围受限并感到不适。不发热或低热,血白细胞总数及血沉正常或稍增高。本病的治疗相对简单,患儿通过休息、患肢制动、皮肤牵引等非药物治疗即可治愈,让关节不负重从而减低关节内部压力,防止骨头内部缺血坏死。一般认为髓关节滑膜炎有一定自限性,病程约1~2周。
发育性髋关节发育不良诊疗指南(第七届全国小儿骨科学术会议2009年4月15日-18日)发育性髋关节发育不良(DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH)旧称先天性髋关节脱位(CongenitalDislocationoftheHip,CDH),是髋关节在发育过程中以空间和时间上的不稳定为特征的一组病变的总称,包括髋关节脱位、半脱位和髋臼发育不良。DDH可造成患儿的步态异常、相邻关节发育异常、脊柱继发畸形,导致成年后下腰痛和髋关节退行性变引起的疼痛。由于该病与髋关节发育过程紧密相关,不同年龄组的表现和相应的治疗各不相同。DDH治疗的目的是取得稳定的同心圆复位,避免股骨头缺血性坏死(AVN)。早诊断、早治疗是提高疗效的关键。(一)出生~6个月此阶段为DDH治疗的黄金时段,方法简便易行,依从性好,疗效可靠,并发症少。1、临床表现与体征:大腿皮纹和臀纹不对称,关节弹响和下肢不等长等。脱位侧髋关节外展试验阳性。Ortolani/Balow征阳性。肢体不等长,Allis(Galleazzi)征阳性等。2、影像学检查:≤4个月患儿首选髋关节B超检查,Graf法;>4个月患儿可拍X线双髋正位片,常用指标为Perkin方格、髋臼指数(AI)、中心边缘角(CEA)、Shenton线、泪滴(Teradrop)征。3、治疗:首选Pavlik吊带,维持髋关节屈曲100°~110°,外展20°~50°。24小时维持。禁脱位动作(包括检查和更换衣服)。定期B超检查,1次/1~2周。若3周后B超提示取得同心圆复位,则继续维持2~4个月。然后使用外展支具直至髋臼指数(AI)<25°,中心边缘角(CEA)>20°。如果3周后B超及临床检查提示未取得复位,则停用Pavik吊带,改用其他治疗方法。否则后脱位的股骨头持续压迫髋臼壁可致吊带病(髋臼后壁发育不良)。其他治疗方法包括支具(固定体位同吊带)或直接采用闭合石膏固定,禁忌非麻醉下复位、穿戴极度(蛙式)外展支具,以避免损伤股骨头软骨和AVN。(二)7个月~18个月随年龄的增加,体重与活动量加大,使用吊带的依从性和疗效下降。1、临床表现和体征:除上述表现外,查体可见双臀外观不对称,会阴宽,大转子高位,望远镜征(telescope征)、Allis征阳性。2、治疗:首选麻醉下闭合复位、人类位石膏管型固定。复位应在全麻下施行,闭合复位前,应切开或经皮切断内收长肌,必要时同时切断髂腰肌肌腱,以轻柔的Ortolani手法复位。观察指标为安全区(safezone)>20°。建议使用欧乃佩克行关节造影。若造影显示股骨头软骨缘于髋臼内壁间隙>4mm,提示头臼间有软组织嵌顿,阻碍复位。放弃闭合复位,改用经内侧入路(Ludolff、Ferguson)或前外侧入路(Bikini、S-P)行切开复位。术前可行皮牵引1-2周,或持续数周达到复位。复位后人类位石膏管型固定髋关节屈曲100°、外展40-50°、旋转中立位共3个月,然后更换石膏,继续外展位石膏管型或支具固定3-6个月。以上治疗结束后,病儿有以下几种情况:①头臼同心圆复位,观察;每半年拍片一次;②头臼复位,但残余髋臼发育不良,表现在髋臼陡直,AI>24°,但Shenton线连续,穿戴外展支具,尤其是夜间佩戴;每4个月拍片一次,观察髋臼包容(AI、CEA)改善情况,或是否有半脱位出现;③残余半脱位,表现在Shenton氏线不连续,通常伴有髋臼发育不良。可穿戴外展支具,每3个月复查一次,共观察6~12个月。拍片尤其是站立位负重下的骨盆正位,如显示有持续存在的半脱位(Shenton氏线中断),手术矫正;若持续改进,处理同②;④残余AVN,应使受累的股骨头置于髋臼的包容下,使其修复和塑形。具体的处理方法同②、③。(三)18个月~8岁(行走年龄)1、临床表现与体征:跛行、鸭步;下肢不等长、腰椎前凸增大、髋外展受限、Allis征阳性、Trendelenburg征阳性等。2、影像学检查:X线双髋关节正位片,评估指标同前。CT三维重建是观察股骨前倾角和后脱位的有效手段。3、治疗:2岁以内仍有可能试行闭合复位,但多数患儿需切开复位及截骨术。骨盆及股骨近端截骨,不仅矫正了髋臼、股骨近端本身的畸形,而且提供了复位后的稳定性。目前,国际通用的一期手术治疗;切开复位、骨盆截骨、股骨近端截骨术。术前不需要牵引。(1)切开复位:前外侧S-P或Bikini入路。要点是:充分显露、松解,T型切开关节囊,清除髋臼内容物(圆韧带、孟横韧带,忌切除孟唇),股骨头还纳入真髋臼内达到同心圆复位,V型关节囊紧缩成型术。(2)骨盆截骨术式选择:任何一种骨盆截骨术不能治疗DDH,其术前基本要求是已取得了同心圆复位。应首选重建型骨盆截骨术,主要有:a改变髋臼方向:Salter、三联(Triple)截骨术;b改变髋臼形态:适用于髋臼大而股骨头相对较小,髋臼陡直,真假髋臼延续者,常用的是Pemberton截骨术、Dega截骨术。(3)股骨近端(转子间、转子下)短缩截骨是减低头臼间压力,避免AVN;旋转内翻截骨是纠正过大前倾角和颈干角。术后采用髋人字石膏管型固定6周,5岁以上患儿为防止关节坚硬,可行石膏固定3周继双下肢外展皮牵引3周。继避免负重关节活动训练至术后3~6个月。X线检查确认截骨愈合、无AVN,恢复行走。每年拍片复查髋关节发育情况至骨成熟。(四)8岁以上(大龄DDH)1、临床表现与体征:除上述表现外,应注意有无疲劳性疼痛和(半脱位患儿)关节运动终末挤压痛等。2、影像学检查:X线双髋关节正位片,评估指标同前,并应注意半脱位关节有无骨性关节炎表现。CT三维重建除观察前倾角和后脱位外,还可评估头臼形态适应情况。3.治疗:存在争议。单侧脱位的治疗目的是最大限度的恢复解剖和功能,为关节置换创造条件。均衡下肢长度预防继发脊柱畸形。双侧脱位无假臼形成者手术并发症预后劣于自然预后,可放弃治疗。双侧脱位有假髋臼形成者易早发性关节炎,可行姑息治疗。姑息治疗(放弃复位)常用术式为骨盆内移截骨(Chiari手术)术、髋臼扩大(槽式延伸,Staheli)术、Shanz截骨(转子下外展截骨)术。大龄DDH的手术治疗。适应症欠明确,手术操作困难,手术并发症多,疗效不确定,故应谨慎采用,并有经验丰富的专职医生参与。(五)髋臼发育不良的诊断与治疗可见于各年龄组,可为原发或继发(闭合/切开复位后)。1、临床表现与体征:多无症状,晚期可有髋部疲劳感或疼痛。少有阳性体征,但应注意运动终末疼痛,提示孟唇损伤。2、影像学检查:X线双髋关节正位片CEA>20°、头臼覆盖<80%。Faux体位(假侧位)片,了解髋臼前缘发育情况。CT三维重建。3、治疗:髋臼发育不良有随发育而改善的可能。如无早期骨性关节炎和/或半脱位的影像学改变,可密切随访观察。每半年到一年拍片,如有无改善且出现早期骨性关节炎改变,应行关节囊外截骨术。如出现半脱位(Shenton氏线中断),应加拍双髋外展(≥20°)正位片,如能中心复位,则行关节囊外截骨术;如不能中立复位,则应切开复位加截骨术。截骨部位和术式的选择根据是否中心复位、头臼适应情况和发育潜力决定。头臼明显不适应,臼大头小:髋臼成形术。头臼基本适应:改变髋臼方向的手术;如:Salter截骨术、三联截骨术、髋臼周围截骨术(PAO,Ganz)、髋臼旋转截骨术(RAO)等。头臼非球形适应:髋臼扩大(延伸)术(Staheli手术)、骨盆内移截骨术。股骨近端畸形为主:股骨近端截骨术(内翻、去旋转)。或联合手术。术后酌情制动或免负重关节活动训练,至截骨愈合,恢复行步。继续观察至骨成熟。
骨干续连症是一种软骨的发育障碍,是多发性骨软骨瘤病的一种表现。在儿童期或青年期发病,男性多于女性,约3:1。病变重者,身材矮小,肢体不等长,患骨有不同程度的弯曲。 文献报道65%~90%病例有家族史。前臂是病变好发部位,瘤体多生长在尺骨远端,其次为桡骨远端、桡骨近端和尺骨近端。随着瘤体的生长,病变范围逐渐扩大,累及远端骺板,影响骨的正常发育,甚至引起骺早闭,从而继发前臂短缩和弯曲畸形。随着畸形的进展,患儿会出现关节活动受限、关节不稳定和疼痛等。 本病诊断不难,有遗传性家族性的特点,以及多发性骨疣的存在,干骺端塑形不良呈喇叭状是特征性的表现。我科收治的病例多数发病于前臂,尤其是尺骨远侧干骺端,尺骨短缩,局部凸起,腕关节尺偏,有不同程度的腕关节伸屈及前臂旋转功能障碍。 如果瘤体较小,不影响腕关节伸屈及前臂旋转功能,局部凸起不大,可不予治疗,定期复查,密切观察瘤体变化,有望于骨发育成熟后瘤体停止长大。如果瘤体较大,局部凸起明显影响美观,影响前臂旋转功能,但尺骨无明显短缩,可单纯切除瘤体,塑形尺骨。切下的肿瘤组织送病理检查,明确肿瘤性质。定期复查观察变化。如果尺骨短缩明显,腕关节严重尺偏,需作尺骨延长术(单边外固定架延长)。可一期延长尺骨,或先期切除瘤体,待尺骨塑形后再二期延长尺骨。延长方案为术后7~14天开始延长,视患者年龄大小而定,一般术后10天开始延长比较安全。每天延长1cm,且每天分4次延长,每次0.25cm。一般延长至桡骨头与尺骨冠突平齐或前臂外观正常后停止延长,待延长骨痂骨性愈合后(一般6~9月,部分需达一年)拆除外固定架,行功能锻炼。 待骨发育成熟后,瘤体一般不再继续长大。如果骨疣增长的速度突然增加,或在停止生长后又继续增大,就有恶变可能。在X线片上,如肿瘤呈现边界不清,骨质有破坏现象以及出现有不规则的斑点,即应疑有恶变。髋关节周围、肩胛骨等处的骨疣易恶变,应尤加注意,如有恶变,应按软骨肉瘤的治疗原则处理,恶性程度较低,转移较晚,因而预后较佳。